Nutrition och depression: aktuell forskning och behandling

Skribent: Dr. Robert Hedaya

Det blir alltmer erkänt att den aktuella behandlingen av mentala sjukdomar
(däribland depression) ger bättre resultat jämfört med för flera årtionden
sedan, men att det fortfarande finns gott om utrymme för förbättring.

I slutet av den första fasen av den välpublicerade studien STAR-D (1) som
utvärderar antidepressiva läkemedel var andelen tillfrisknande patienter
endast 25 procent.
En granskning av fyra metaanalyser avseende effektiviteten hos
antidepressiva läkemedel som nyligen genomförts av PIGOTT (2) visade att av
4 041 patienter som inledningsvis började ta Citalopram i STAR-D-studien
(efter fyra försök med olika läkemedelskombinationer samt psykoterapi) var
det bara 108 av de patienter som fullföljde studiens 12 månader som uppnådde
fullständigt tillfrisknande (remission).
Detta indikerar en 12-månaders remissionsfrekvens på 2,7 procent vid
behandling med antidepressiva läkemedel. Det är förstås möjligt att några av
de som gick ur studien tillfrisknade, men siffran är ändå svindlande låg.
Dessutom råder det en stark trend bland psykiatriker att behandla patienter
med flera olika läkemedel. Man använder den s.k. cancer–cytostatika-modellen
med flera mediciner som har olika effektmekanismer. Det finns också ett
växande bruk av antidepressiva läkemedel bland barn och ungdomar.
Med tanke på den låga frekvensen av fullständigt tillfrisknande,
biverkningarna som antidepressiva läkemedel ger (t.ex. metabolt syndrom,
förhöjda kolesterolvärden, minskad sexlust, möjlig osteoporos) samt de
okända följderna av långsiktig användning av de här medicinerna hos både
barn och vuxna, är det tydligt att läkare och psykiatriker bör överväga
andra behandlingsmöjligheter, däribland nutritionsintervention, modulering
av immunförsvar, mag-tarmfunktion och endokrin funktion samt eliminering av
toxisk belastning.
I den här artikeln kommer att vi att fokusera på rationella stöd för en
nutritionsinriktad depressionsbehandling samt relevanta näringsämnen. Bourne
(3) har gjort en ingående granskning av de mikronutrienter som krävs för
hjärnans struktur och funktion.

Nutrition, neurotransmission och depression
Som vi alla vet är överföringen av nervsignaler – neurotransmissionen –
viktig för den mentala hälsan. Neurotransmissionen är i sin tur beroende av
tillräckliga mängder "ingredienser" för att tillverka neurotransmittorer
(signalämnen) som serotonin, dopamin, noradrenalin, acetylkolin och
glutamat.
De viktigaste näringsämnena som behövs för att bilda neurotransmittorer
omfattar bl.a. aminosyror (tryptofan, tyrosin, glutamin), mineraler (zink,
koppar, järn, magnesium) och B-vitaminer (B6, B12, folsyra).
När det gäller behovet av aminosyror visar studier som genomförts på
tryptofan- och tyrosinbrist (4, 5) att omkring 60 procent av patienter som
svarar på serotoninåterupptagshämmare (SSRI) kommer att få återfall inom 5–6
dagar om tryptofan utesluts ur kosten.
Tryptofanbrist har däremot ingen effekt på patienter som svarar på
Bupropion, eftersom den medicinen fungerar genom inverkan på noradrenalin
och dopamin. Dessa patienter fick dock återfall inom 5–6 dagar när den
aminosyra som utgör byggstenen för noradrenalin och dopamin (d.v.s. tyrosin)
togs bort ur kosten.
Den kliniska lärdomen av detta är att man bör kontrollera att patienten har
tillräckliga serumnivåer av tryptofan och tyrosin (förutsatt att patienten
inte är suicidal) innan man sätter in eller ut ett antidepressivt medel.
Observera att man kan ha ett adekvat proteinintag och ändå lida brist på
essentiella aminosyror om man samtidigt har nedsatt magsyreutsöndring
(hypoklorhydri), minskad utsöndring av matsmältningsenzymer från
bukspottkörteln eller bakterieöverväxt i tunntarmen, eller om man använder
mycket syraneutraliserande läkemedel.
När vi väl har de nödvändiga ingredienserna för att tillverka
neurotransmittorer krävs det också vissa kofaktorer som hjälper
neurotransmittorerna att fungera effektivt i cellreceptorn. En sådan är zink
som finns i särskilt stora koncentrationer i de presynaptiska terminalerna i
däggdjurs hjärnor.
Det behövs tillräckliga zinknivåer för att de synaptiska vesiklarna i vissa
gluatamaterga och serotonerga nervceller ska fungera korrekt. Mineralet
utsöndras vid nervcellsaktivitet, troligen som en modulator för den
synaptiska överföringen.
I tonåren när kroppens tillväxt är i sin slutspurt går det åt mycket zink
eftersom skelettet behöver det för att växa. Därigenom kan zinkbrist uppstå
i hjärnan, vilket i sin tur kan minska serotoninets funktion i
cellreceptorerna. Kliniska symtom på detta är irritabilitet, depression,
akne och s.k. zinkfläckar (vita fläckar) på naglarna.
Maes (6–8) anger att "lägre serumzink vid medelsvår och svår depression är
en känslig markör för behandlingsresistens och för immunrespons eller
inflammatorisk respons i den aktuella sjukdomen".
I djurförsök avseende zinkbrist ser man också försämring av hela kroppens
ansamling av fleromättade omega-3-fettsyror. Å andra sidan har överskott av
zink kopplats till nervcellsförlust (9) och zinknivån fluktuerar omvänt med
kopparnivån, så att höga zinkhalter ger låga kopparhalter och tvärtom.
Därför är det viktigt att bägge dessa mineraler mäts.

Nutrition, metylering och depression
Kroppens metyleringsprocess är livsviktig för vår mentala och fysiska hälsa
och är ett annat område där tillräcklig näring spelar en avgörande roll.
Metyleringscykeln är avgörande för att omsättningen av katekolaminer
(”stresshormoner”) i synapsen ska kunna ske via enzymet COMT samt via
syntesen av "depressionsrelevanta" ämnen som melatonin, myelinbasiskt
protein, karnitin, CoQ10 etc. Metyleringen är också nödvändig för att
inaktivera histamin.
Grundläggande näringsämnen som krävs för normal metyleringsfunktion omfattar
B12, glycin, serin, aktiverat B6, selen, cystein, metionin och folsyra.

Metylering kräver folsyra
Flera studier har visat att supplementering med folsyra i kombination med
vanlig medicinering har effekt vid depression. I en studie (10) minskade den
genomsnittliga poängen på HAM-D-skalan (ett standardmått på depression) från
27 till 7 hos personer som fick P (fluoxetin) plus F (folsyra), och från 27
to 12 hos personer som fick P plus Pl (placebo (p<0 001).
Fullständigt tillfrisknande uppnåddes hos 73 procent av kvinnor som fick
P+F, men bara 47 procent hos dem som fick P+Pl (p<0,06).
Det finns olika genetiska polymorfismer (DNA-mutationer) som kan förändra
metyleringscykelns funktion. En viktig sådan, som kallas C677T, finns i
genen som kodar för enzymet metylentetrahydrofolatreduktas (MTHFR) hos ca 20
procent av befolkningen. MTHFR ingår i konverteringen av folsyra till den
aktiva formen l-metylfolat. Om C677T-mutationen är närvarande i personens
arvsanlag har man minskad aktivitet hos MTHFR-enzymet, vilket indikerar
behov av l-metylfolat. Den här aktiva folsyraformen kan korsa
blod-hjärnbarriären och kan användas direkt av kroppen utan den konvertering
som annars krävs.
Minskad MTHFR-aktivitet reducerar också syntesen av aminosyran metionin som
krävs för att det ovannämnda COMT-enzymet ska fungera via
s-adenosylmetionin. Detta leder till ökade nivåer av homocystein (en markör
för metyleringsstatus) samt förändrad (minskad eller ökad) DNA-metylering så
att vissa gener slås på eller av när detta inte ska ske.
I en granskning av 1 280 psykiatriska fall och 10 429 kontrollpersoner var
oddsen för att drabbas av depression 36 procent större om personen var
homozygot för MTHFR-polymorfismen (8). Det innebär låga nivåer av
tillgänglig folsyra, i det här fallet av genetiska orsaker, men i andra fall
kan det bero på läkemedelsintag eller kosten, vilket alltså ökar personens
risk att drabbas av depression med 36 procent.
Fascinerande forskning på det epigenetiska området (epigenetiken beskriver
den del av genomet som modifieras av miljö/upplevelser och även genom
metylering, acetylering, ubiquitinering och fosforylering) indikerar att
gener som slås av eller på beroende på miljö och upplevelser, kost och
stressbelastning överförs till efterföljande generationer.
En forskare föreslår att de biologiska orsakerna till bipolär sjukdom inte
är huvudsakligen genetiska, utan epigenetiska (10). En annan
artikelförfattare (11) presenterar data som indikerar att det faktum att
identiska tvillingar inte är helt samstämmiga när det gäller depression kan
ha att göra med minskad metylering av COMT-genen, vilket kan ha samband med
bipolär sjukdom och schizofreni eftersom bara 26–29 procent av de här
patienterna uppvisar normal metylering av COMT-genen i hjärnans prefrontala
bark jämfört med kontrollpersonerna.
Det är troligt att exponering för miljömässig belastning vid kritiska
utvecklingsfaser kan leda till långvariga neurobiologiska förändringar och
patologier. Det saknas dock direkt evidens för detta i nuläget.

Metylering kräver B12
En annan kritisk ingrediens i metyleringscykeln är B12 som spelar en
avgörande roll för omsättningen av fettsyror. Fettsyrorna är i sin tur
essentiella för det skyddande myelinet i hjärnan. Absorptionen av B12 i
tarmen är beroende av att cellerna i magsäckens slemhinna utsöndrar
glykoproteinet intrinsic factor. B12-intrinsic factor-komplexet absorberas
sedan i tunntarmens ileum-del i närvaro av kalcium.
Många läkare anser att man måste mäta B12-nivåerna i blodet för att
utvärdera en patients B12-nivå. Det är dock väl etablerat att B12-testet
inte är någon känslig markör för kroppens B12-funktion (17). Vissa menar att
metylmalonsyra (MMA) är ett känsligare test. Minst en studie (18) visar dock
att B12-funktionen har minimal effekt på MMA-halten.
En utvärdering av B12-status omfattar i praktiken ett flertal parametrar,
däribland den fysiska undersökningen (depression, dålig balans,
panikkänslor, nervskador), storleken på röda blodkroppar, hematokrit,
homocystein och funktionella immunprover.

Nutrition, nervskyddande ämnen och depression
För att skydda nerverna och motverka kognitiv försämring behöver vi
glutationperoxidas, ett livsviktigt enzym som i sin tur kräver selen,
cystein, karotenoider, zink och E-vitamin för att fungera. Nervskyddande
ämnen är därför en viktig del av behandlingen av mentala sjukdomar, dels på
grund av att de brukar återkomma under livet, dels för att de är kopplade
till förlust av nervceller i specifika delar av hjärnan, t.ex. hippokampus.
R-liponsyra, C-vitamin och omega-3-fettsyror är andra ämnen som är
livsviktiga för att skydda nerverna.

Omega-3-fettsyror, D-vitamin och depression
Det finns många studier på omega-3-fettsyrornas effekt på depression. En
studie som nyligen gjorts på en stor kohort (33 000) av svenska kvinnor (12)
visar att "regelbundet intag av fisk, omega-3- och omega-6-fettsyror tycks
minska risken för psykosliknande symtom".
Intressant nog såg man lägre förekomst av psykosliknande symtom med ökat
D-vitaminintag. Det är oklart vad den optimala dosen av omega-3 är, och även
om fettsyran EPA är allmänt ansedd som bättre vid förstämningssyndrom
(humörstörningar) är detta ännu inte klarlagt.
I en tvärsnittsstudie (13) av äldre vuxna (N=80) kopplades D-vitaminbrist
till nedstämdhet och försämring för två av fyra mått på kognitiv förmåga.
Efter justering för ålder, rastillhörighet, kön och årstid kunde man
konstatera att D-vitaminbrist hade samband med aktivt förstämningssyndrom (p
= 0 022).

Nutrition, avgiftning och depression
Ett ytterligare sätt som nutritionsterapi kan underlätta vid
förstämningssyndrom är genom stöd för leverns avgiftning. Detta kan påverka
humöret genom att omsättningen av steroidhormoner (t.ex. DHEA, testosteron,
östrogen, kortisol) modifieras.
Leverns avgiftning sker i två faser. Under den första fasen får enzymerna i
CYP450-systemet stöd av ett flertal olika näringsämnen (B2, B3, B6, folsyra,
B12, glutation, grenade aminosyror, flavonoider, fosfolipider). När
CYP450-enzymerna har inverkat på fettlösliga molekyler (läkemedel, hormoner,
giftämnen) genom att tillföra en syreatom, kan dessa aktiverade
intermediärer (om de inte behöver gå vidare i avgiftningsprocessen via fas
II på grund av brist på näringsämnen) öka den oxidativa stressen och
därigenom minska nervcellernas funktion genom skador på cellernas
mitokondrier.
Konjugeringsvägarna i fas II är beroende av glutation, glycin, taurin,
glutamin, ornitin, arginin, N-acetylcystein, cystein, metionin och selen. Om
fas II-konjugeringen fungerar korrekt kommer ämnena att avgiftas i en
vattenlöslig form så att de kan lämna kroppen via njurarna (eller gallan –
men om tarmdysbios föreligger kan ämnena återabsorberas om de spjälkas i
tarmen [lösliga fiber bidrar dock till att motverka detta]).
Om steroidhormoner som östradiol inte bryts ned och passerar ut, kan de
ändra synapsernas tillgänglighet av neurotransmittorer och därigenom påverka
depression och förstämningssyndrom. Samma gäller kemikalier som stör det
endokrina systemets funktioner (t.ex. PCB, BPA); de påverkar humöret genom
att störa den endokrina funktionen som är nödvändig för normal
hjärnfunktion.

Näringsmässig balans och depression
Slutligen måste vi också titta på makronutrient-aspekten i form av kosten.
Alla måltider bör ha ett balanserat innehåll av protein (1/3 av volymen) och
komplexa kolhydrater (2/3 av volymen). Detta gör att blodsockret hålls
stabilt så att den dysglykemiska faktorn som annars kan bidra till
humörsvängningar, irritabilitet och oroskänslor avlägsnas.
Det är också viktigt att klinikern hanterar eventuell insulinresistens och
diabetes via kost, motion och stödjande näringsämnen som R-liponsyra, krom
och vanadium. Van Praag (14) skriver att "50 procent av de deprimerade
patienterna hade lägre glukosutnyttjande vid glukostoleranstest än
kontrollpersonerna". Cassidy (15) har även visat att patienter med bipolär
sjukdom och diabetes mellitus (n=357) har svårare sjukdomsförlopp, vilket
indikeras av större antal inläggningar på psykiatrisk avdelning (p=<0,05).

Sammanfattning
Den här översikten tydliggör att adekvat och individanpassad
nutritionsbedömning och -intervention bör vara en hörnsten vid behandling av
depression och förstämningssyndrom. Om den här grundläggande informationen
inte används går man miste om en signifikant beståndsdel vid
behandlingsresistent depression, misslyckad medicinering och
multimedicinering.

Dr Robert Hedaya är legitimerad psykiatriker och klinisk professor i
psykiatri vid Georgetown University Hospital i USA. Han har tidigare
fungerat som konsult åt amerikanska socialstyrelsen (NIH) och anlitats som
expert i diverse nyhetsprogram som CBS Evening News, MSNBC och CNN. Han har
grundat kliniken National Center for Whole Psychiatry och sitter även i
fakulteten för Institutet för funktionsmedicin.
Dr. Hedaya anser att utvärdering och behandling av psykiatrisk sjukdom ska
beakta samverkan mellan tanke/perception, miljö, hormoner, nutrition,
immunförsvar och mag-tarmsystem.
Han har skrivit ett flertal böcker, bl.a. The Antidepressant Survival
Program och Depression: Advancing the
Treatment Paradigm.
Mer information finns på hans webbplats: www.wholepsychiatry.com

Referenser >>

 


Tillbaka till Artikelindex >>